当院では満20歳未満の方の施術も承っております。その際には親権者様の同意が必要となりますので、同伴していただくか下記内容の同意書のご準備をお願いいたします。

1. お子様が当院で診察・施術を受けることを許諾する旨
2. 署名年月日
3. 親権者様・お子様の氏名 
4. 続柄
5. 住所
6. 電話番号

  上記内容をご記入いただきますようお願いいたします。
（※必ず親権者様の直筆でご記入をお願いいたします。）